潔凈手術(shù)環(huán)境中控制顆粒污染物的必要性一《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范)修訂組研討系列課題之

江西贛州醫(yī)院潔凈手術(shù)室防護(hù)工程

傳統(tǒng)的手術(shù)污染控制觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)過(guò)程中致病微生物通過(guò)人的接觸、物品和空氣傳播等途徑污染病患的手術(shù)切口，是引發(fā)手術(shù)切口感染(Surgical Site Ifeetion, SSI) 和各類并發(fā)癥的主要原因。相應(yīng)地，手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測(cè)以空氣、物體表面及醫(yī)護(hù)人員手部等的細(xì)菌學(xué)指標(biāo)為主[1,2]。在醫(yī)院手術(shù)部的日常環(huán)境控制監(jiān)測(cè)中，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)往往作為關(guān)鍵的、甚至唯一的評(píng)價(jià)指標(biāo)。而由此帶來(lái)的疑問(wèn)是，作為潔凈受控環(huán)境的傳統(tǒng)控制指標(biāo)-顆粒污染物，是否對(duì)手術(shù)操作的安全性及成功率存在影響?顆粒污染物的監(jiān)測(cè)對(duì)于潔凈手術(shù)部環(huán)境是否有意義?

江西贛州醫(yī)院潔凈手術(shù)室防護(hù)工程

《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB 50333- 2002[3]及 其即將頒布的修訂版中，均將懸浮顆粒物濃度(潔凈度)作為手術(shù)部工程項(xiàng)目驗(yàn)收階段的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，廣州錫海手術(shù)室凈化工程這樣做的原因主要有:

 (1)從感染控制角度來(lái)看，絕大多數(shù)的空氣懸浮微生物都以灰塵顆粒物作為載體和媒介，因此，可以通過(guò)對(duì)顆粒物的控制實(shí)現(xiàn)對(duì)微生物的控制[4]。
      (2)即使是不攜帶微生物的顆粒物(無(wú)菌顆粒)，也對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有負(fù)面影響，因此，控制空氣中懸浮顆粒物的濃度是必需的。
      (3)手術(shù)受控環(huán)境的分級(jí)及相應(yīng)環(huán)境指標(biāo)控制范圍與傳統(tǒng)的潔凈受控環(huán)境- - 致。
      (4)相比于細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，潔凈度的監(jiān)測(cè)(包括末端過(guò)濾裝置的現(xiàn)場(chǎng)檢漏測(cè)試)可以實(shí)時(shí)快速地反映凈化空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的有效性，并可以對(duì)潛在的缺陷準(zhǔn)確定位，便于修復(fù)并消除隱患。
      顆粒污染物對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥的負(fù)面影響，國(guó)內(nèi)尚少 見相應(yīng)的研究與報(bào)道，筆者曾就這一問(wèn)題與德國(guó)手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)DIN1946-4的編制工作組主席Hans Martin Seipp教授進(jìn)行了交流與探討，并在他的建議下，收集了國(guó)外對(duì)于此問(wèn)題的研究論文等信息?，F(xiàn)將這些信息整理成文，與國(guó)內(nèi)同行、專家共同研討。

      1.江西贛州醫(yī)院潔凈手術(shù)室工程環(huán)境中顆粒污染物的危害

      國(guó)外相關(guān)研究資料表明，顆粒污染物導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道可追溯至20世紀(jì)40年代[5,6]，-一般而言，顆粒污染物引起的手術(shù)并發(fā)癥主要包括:腹部疼痛、粘連、肉芽腫、植人關(guān)節(jié)周邊骨質(zhì)溶解、植入組織松動(dòng)甚至失效等。

      其中，較為常見的報(bào)道就是手術(shù)后粘連。一般認(rèn)為，粘連的產(chǎn)生源于腹膜對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、組織缺血、炎癥以及異物侵人等所進(jìn)行的自身修復(fù)反應(yīng)。手術(shù)后在患處纖維蛋白原滲出形成纖維蛋白凝塊(fibrinclot)，- 般情況下， 纖維蛋白凝塊會(huì)被機(jī)體內(nèi)的溶纖維蛋白系統(tǒng)吸收、溶解，但在有些情況下，成纖維細(xì)胞(fibroblast) 會(huì)進(jìn)人纖維蛋白凝塊，形成膠原蛋白(collagen) ,進(jìn)而導(dǎo)致疤痕和粘連的產(chǎn)生[7。

      粘連在術(shù)后并發(fā)癥中占有非常高的比重。據(jù)報(bào)道，術(shù)后粘連往往于手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始形成，并一直具有較高的并發(fā)癥發(fā)病率(-0。與直接細(xì)菌感染導(dǎo)致的術(shù)中感染不同的是術(shù)后粘連往往可導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，例如腹腔疼痛(發(fā)病率可達(dá)20%~50%)、小腸硬阻(發(fā)病率可達(dá)49%~74%)、輸卵管梅陽(yáng)及其他子官并發(fā)癥導(dǎo)致的不孕不育癥(可達(dá)15%~ -20%)[1]。相關(guān)并發(fā)癥的治療也導(dǎo)致了大量醫(yī)療資源的占用及高額的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出[7]。

在醫(yī)學(xué)界，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)過(guò)程對(duì)腹膜及機(jī)體組織的損傷(operativetrauma)、 缺血以及異物微粒(foreign microbody)是導(dǎo)致術(shù)后粘連形成的三個(gè)主要因素[10,12]。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，以腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)介人治療在近20年內(nèi)得到了飛速發(fā)展。盡管大量研究證明，相比于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可有效減少組織損傷及粘連形成[7,13];但也有研究指出腹腔鏡介人治療在減少粘連形成及緩解病患不適等方面的作用并未獲得一致性的改善評(píng)價(jià)[8.14.15]。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，剖腹手術(shù)中，異物導(dǎo)致腹膜粘連的可能性要比組織失血、腸道操作等都要高[16]

另一方面，大量的證據(jù)表明，手術(shù)過(guò)程中因手術(shù)活動(dòng)進(jìn)人病患腹腔的細(xì)微異物顆粒與術(shù)后腹腔內(nèi)肉芽腫及腹膜結(jié)節(jié)的生成有密切聯(lián)系。Tinker等人曾利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較為詳細(xì)地描述了SD大鼠在腹腔內(nèi)引人細(xì)微異物顆粒后肉芽腫的形成過(guò)程:異物顆粒植人24 h后，  品微檢測(cè)就發(fā)現(xiàn)所植人異物顆粒漂浮于水腫液中并伴隨多核白細(xì)胞出現(xiàn):  5d后，大量的纖維蛋白及多核白細(xì)胞出現(xiàn)，并被顆粒組織所圍繞; 9d后，巨細(xì)胞出現(xiàn)，吞噬異物顆粒后的肉 芽腫非千酪化病灶(noncaseating granulomas)形成; 13 d后.  間質(zhì)性纖維化出現(xiàn)[17]。  任間  廟特丹大學(xué)附屬醫(yī)心竺mmes...

1991~1993年間，鹿特丹大學(xué)附屬醫(yī)院等四所歐洲醫(yī)院曾對(duì)重復(fù)接受腹部手術(shù)的超過(guò)400例病患進(jìn)行臨床調(diào)研。結(jié)果表明，約25%的病患在手術(shù)縫合處發(fā)現(xiàn)了肉芽腫，而上次腹部手術(shù)時(shí)手術(shù)人員采用有粉手套的309例病患中，約5%在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了淀粉肉芽腫。相關(guān)醫(yī)療記錄顯示，縫合處發(fā)現(xiàn)肉芽腫的病患不得不再次接受手術(shù)治療的中位時(shí)間間隔為13個(gè)月;而對(duì)于其他病患，其不得不再次接受手術(shù)治療的中位時(shí)間間隔則超過(guò)30個(gè)月[18]。同時(shí)，大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了腹腔內(nèi)異物顆粒的存在可導(dǎo)致手術(shù)后肉芽腫及粘連發(fā)病率的顯著提高[18,19] 在大型骨科手術(shù)如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，雖然隨著植人假體的材質(zhì)及表面處理工藝的改進(jìn)，術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)的發(fā)生概率大幅降低，但仍有高達(dá)13%的病患在術(shù)后出現(xiàn)了植入假體周圍骨質(zhì)溶解，而有大約10% ~ 30%的病患在術(shù)后10年需重新進(jìn)行手術(shù)以解決因骨質(zhì)溶解所導(dǎo)致的植人假體松動(dòng)。通過(guò)對(duì)松動(dòng)假體及良好固定的植人關(guān)節(jié)周圍纖維組織進(jìn)行組織分析后發(fā)現(xiàn)，前者呈現(xiàn)出異物顆粒所導(dǎo)致的肉芽腫特征并有充滿異物顆粒的巨細(xì)胞。進(jìn)一步的顯微分析顯示，引發(fā)上述反應(yīng)的異物顆粒尺寸最小可到0. 1μm以下[20]。相關(guān)生化研究也表明，從前者組織中分離出來(lái)的細(xì)胞會(huì)向周邊介質(zhì)釋放大量的E2前列腺素(prosta-glandinE2)及膠原酶(collagenase), 而這兩種物質(zhì)都會(huì)導(dǎo)致骨組織溶解(20]。.